Прогнозированная процедура направленной костной регенерации во фронтальной зоне с акцентом на эстетике  10.09.2015 03:49

Планирование лечения

В ходе клинического обследования диагностировано значительную потерю костной ткани в горизонтальной плоскости во фронтальной зоне (фото 1, 2, 3). Четыре передних резца и десна были смоделированы из воска с целью представления объема тканей, которые необходимо восстановить (фото 4). Исследование моделей проводилось в полурегулируемом артикуляторе. Но точную степень потери костной ткани с учетом ее горизонтальных и вертикальных размеров можно было определить только на аксиальных срезах переформатированных изображений КТ. Запланирован следующий поэтапный хирургический подход: на первой стадии – выполнение процедуры направленной костной регенерации; на второй стадии – установка двух имплантатов и, при необходимости, дополнительная процедура подсадки кости; на третьей стадии – обнажение имплантатов и проведение мягкотканой аугментации. Этап протезирования был запланирован через 30 дней после процедуры активации имплантатов.

фото 1	фото 2
при осмотре диагностирована значительная потеря костной ткани в горизонтальной плоскости во фронтальной зоне...	при осмотре диагностирована значительная потеря костной ткани в горизонтальной плоскости во фронтальной зоне...
фото 3	фото 4
при осмотре диагностирована значительная потеря костной ткани в горизонтальной плоскости во фронтальной зоне...	Четыре передних резца и десна были смоделированы из воска с целью представления объема тканей, которые необходимо восстановить

Хирургическая процедура

Под местной инфильтрационной анестезией на всю толщину тканей выполнен горизонтальный разрез в области кератинизированной слизистой со щечной стороны на 2,5 мм апикальнее самой высокой части остаточного альвеолярного гребня с расширением углубления к дистальным сосочкам 13 и 23 зубов. Два послабляющих вертикальных разреза выполнены дистальнее 13 и 23 зубов.

Лоскут отсепарирован с целью обнажения кости альвеолярного отростка. С внутренней стороны лоскута выполнен разделяющий надрез для обеспечения полной мобилизации лоскута, послабления натяжения и закрытия раны первичным натяжением. Две мини-пластины установлены в проекции вершины альвеолярного гребня, которая соответствовала области межзубных сосочков в зоне 12/11 и 21/22 (фото 5). Мини-пластины использовались в качестве основы, чтобы избежать диспозиции коллагеновой мембраны. Каждая мини-пластина фиксировалась двумя самонарезающимися микровинтами. Конфигурация мини-пластин была сформирована так, чтобы воспроизвести идеальный анатомический профиль альвеолярного гребня, создавая при этом пространство для биоматериала и предотвращая смещение покрывающей мембраны (фото 6).

Фото 5	Фото 6
две мини-пластины установлены в проекции вершины альвеолярного гребня, которая соответствовала области межзубных сосочков в зоне 12/11 и 21/22...	конфигурация мини-пластин была сформирована так,чтобы воспроизвести идеальный анатомический профиль альвеолярного гребня, создавая при этом пространство для биоматериала и предотвращая смещение покрывающей мембраны...

Фото 7	Фото 8
Пространство под мини-пластинами было заполнено лиофилизированным костным аллотрансплантатом. После этого участок аугментации была закрыт двумя перикардными мембранами, расположенными на каждой стороне и зафиксированными мезиально и дистально с помощью двух титановых мини-штифтов (фото 7, 8)

Фото 9		Фото 10
Швы выполнены нейлоновыми мононитями 5,0 (Ethicon). Первый шов был наложен на вертикальные разрезы дистальнее от 13-23 зубов с имитацией сосочка при помощи техники вертикального матрасного ушивания. Еще три вертикальные матрасные швы были наложены медиальнее от обеих зубов, а также в области средней линии. Два горизонтальных матрасных шва были выполнены на каждой стороне. И вертикальные, и горизонтальные матрасные швы обеспечили выворот лоскутов в сторону соединительной ткани с каждой стороны раны. Ушивание было завершено посредством наложения перерывчатого простого шва вдоль горизонтальных и вертикальных разрезов		Процесс заживления проходил без осложнений. Швы были удалены через три недели после операции.Проведенная через шесть месяцев после операции клиническая оценка констатировала хороший макроскопический контур аугментированной области

Фото 12	Фото 13
Второй хирургический этап состоял из выполнения горизонтального и двух вертикальных разрезов, аналогичных уже выполненным при первой операции. После сепарации полного лоскута диагностировано однородную и хорошо васкуляризированную структуру твердой ткани. Пластины были частично покрыты новообразованной костью

Фото 14	Фото 15
После удаления пластин установлено два имплантата  в области 12 и 21 зубов с использованием хирургического шаблона

 Биоматериал и мембрана были также установлены в районе средней линии для получения дополнительного объема тканей с эстетических соображений. Закрытие ран проводили аналогично ранее выполненному закрытию при первом хирургическом вмешательстве.

Процесс заживления проходил без осложнений, и швы были удалены через три недели после операции.

Фото 16	Фото 17
Три месяца спустя процедура обнажения имплантатов была выполнена параллельно с процедурой мягкотканой аугментации с тех же эстетических соображений	Формирователи десен были установлены на имплантаты. Наложены швы для коронарного подъема всего лоскута

Ортопедические процедуры

Фото 18	Две недели спустя швы были сняты, и установлены временные частичные протезы, зафиксированные на винтах
фото 19	Зубы 13 и 23 были отпрепарированы под полные коронки
Фото 20	Во время того, как пациент находился на ортодонтическом лечении, решено сделать новый полимерный протез с винтовой фиксацией, чтобы достичь идеальных условий для установки двух имплантатов на замену 24/25 зубов, а также отодвинуть во времени выполнение финальных керамических реставраций до окончания процесса остеоинтеграции

Конечный результат

Планирование лечения подобных клинических случаев на примере молодого пациента с высокими эстетическими требованиями является довольно сложной задачей. Хотя общее время лечения и становится длиннее, но результаты, полученные при выполнении поэтапного алгоритма, позволяют реализовать концепцию междисциплинарного подхода наиболее безопасным и точным образом (фото 21, 22)

Фото 21		Фото 22

Выводы

Уровень регенерации костной ткани с учетом расширенных первоначальных трехмерных характеристик горизонтального и вертикального дефектов был удивительным. Другим важным аспектом является то, что в данном случае использовался только синтетический биоматериал без аутокостных добавок.

Использование мини-пластин предотвратило возможность диспозиции мембраны, что является крайне важным аспектом для регенерации. Перикардные мембраны обеспечивали долгосрочную барьерную функцию, а также достаточное количество времени для интеграции костного заменителя.

Дальнейшие исследования должны быть нацелены на распространение данного алгоритма лечения в качестве эффективной и проверенной процедуры при реконструкции кости с трехмерными дефектами.

Автор: Jorge M. Galante